一只4岁雄性法国斗牛犬疑似药物相关（免疫介导）反应的阳性结果

中毒性表皮坏死松解症 （TEN） 是一种罕见且严重的危及生命的综合征，其特征是所有表皮层的角质形成细胞凋亡，导致超过 30% 的皮肤表面的表皮失活。经过一段时间的发热和不适后，TEN 最终导致广泛的皮肤受累，伴有红斑、坏死以及表皮和粘膜脱离。然后，这些个体患脓毒症和中毒性休克的风险很高。在人类和动物中，TEN 和 Stevens Johnson 综合征 （SJS） 主要由药物触发，与表皮脱离表面不同。确定推定药物及其停用对于成功管理 SJS 患者，尤其是 TEN 患者至关重要。我们旨在报告一只 4 岁雄性法国斗牛犬疑似药物相关（免疫介导）反应的临床特征、组织病理学发现和阳性结果，初始表现戏剧性。

一只 4 岁完好无损的雄性法国斗牛犬，出现嗜睡、阅读障碍和疼痛性红斑斑和斑片 1 周，阴囊表皮、肛周区域、脚垫和后肢易于分离。一周前，第一位兽医对狗进行了继发于道路交通事故的浅表损伤（糜烂、结痂和外伤线性溃疡）的治疗，连续皮下注射阿莫西林 [15 mg/kg （15–20 mg/kg）—Clamoxyl 混悬液®，Zoetis，Malakoff，法国] 和皮下注射类固醇抗炎药 [地塞米松，0.1 mg/kg （0.1–0.2 mg/kg）——Dexadreson®， Intervet， Beaucouze， France]。一周后，当新的皮肤病变（多发性糜烂、结痂和直径在 5 到 10 毫米之间的圆形）自发出现在腹侧时，咨询了第二位兽医。在推定诊断为利什曼病后，然后用别嘌呤醇 [400 毫克每天一次，（10 毫克/公斤/天两次）——别嘌呤醇 Teva 200 毫克，TEVA，法国巴黎]治疗。获得全血细胞计数 （CBC） 和血清生化特征;唯一发现的异常是丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 中度升高。狗还接受了头孢氨苄 [22.4 mg/kg，每天两次（20-30 mg/kg）——Rilexine® 300 mg，Virbac，Carros，法国]和呋塞米的单次肌内注射 [4 mg/kg （2.5-5 mg/kg）——Dimazon，Intervet，Beaucouze®，法国]。几天之内，狗的状况更糟了。严重的全身体征、嗜睡、厌食、体重减轻和疼痛明显，皮肤病变迅速发展为广泛的溃疡。进一步皮下注射阿莫西林 [15 mg/kg （15–20 mg/kg）—Clamoxyl 混悬液®，Zoetis，Malakoff，法国] 和地塞米松 [0.1 mg/kg （0.1–0.2 mg/kg）——Dexadreson，Intervet，Beaucouze®，法国] 没有改善病变或一般状况，因此转诊了狗。他表现为嗜睡、呼吸窘迫、体温过高和 4 天的厌食史。

在兽医教学医院入院时，一般检查显示身体状况评分不佳 （2/9–8.6 kg）、不愿走路、呼吸困难和呼吸急促、发烧 （39.8°C） 和肩胛前淋巴结肿大。严重的广泛溃疡发生在后腿内侧（图 1A）、手指（图 1B）和脚垫之间（图 1C）。肛周区域被侵蚀和脱色（图 1D）。阴囊上覆盖着厚厚的、粘附的硬壳斑块，几乎完全溃烂（图 1E）。在大腿尾侧发现大而界限不清的紫癜斑疹和斑块（图 1F）。由于疼痛，这些病变的检查很困难;狗在移动，无法支撑触诊。瘙痒很重要，业主在瘙痒视觉模拟量表上估计为 9/10。主要表皮脱离（图 1G）、非常痛苦的坏死性病变以及通过轻轻按压红斑皮肤获得的假尼科尔斯基征表皮脱离，以及轻微的皮肤粘膜色素脱失（图 1H）。作者估计 ~1,500 cm2 的扩展病变表面为 0.424 m2（狗的体重：8.6）。因此，超过 35% 的 BSA 出现溃疡和表皮脱落。

图 1.对一只 4 岁完好无损的雄性法国斗牛犬进行初步体格检查。涉及后腿内侧（A）的严重溃疡以及指间区（B）和脚垫（C）的溃疡。肛周区域的溃疡、糜烂和色素脱失（D）和覆盖阴囊的厚硬皮物质（E）。紫癜性斑疹和斑块出现在大腿的尾部（F）。溃疡性病变周围表皮脱落（G）。上唇（H）可见轻微的色素脱失。

案例的时间线如图 2 所示。

图 2.示意图描述了一只 4 岁雄性法国斗牛犬疑似药物相关（免疫介导）反应的时间线临床、诊断和治疗特征。SPI， 伪中间葡萄球菌。

鉴别诊断包括外伤性烧伤，但病史不支持。考虑到溃疡的急性发作和广泛性，可能存在中毒性表皮坏死松解症 （TEN）、多形性红斑 （EM） 和血管炎伴缺血性坏死。细菌或病毒感染、葡萄球菌中毒性休克综合征和大疱性自身免疫性疾病（天疱疮和类天疱疮疾病、获得性大疱性表皮松解症）可以包括在内，因为病变的糜烂和溃疡方面、粘膜受累和全身性疾病。也可以考虑系统性红斑狼疮。

肢体溃疡印模涂片的细胞学检查显示许多中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和胞浆内球状细菌（吞噬作用）。用棉签取样本进行细菌培养。分离出对所有测试抗生素敏感的伪中间葡萄球菌菌株，包括β内酰胺类和氟喹诺酮类药物。FBC 显示重度中性粒细胞白细胞增多 （16.109/L）。血清生化指标无统计学意义，但纤维蛋白原大幅增加 [8.87 g/L （1.3–4.8）]、碱性磷酸酶中度升高 [346 IU/L （23–212）] 和轻度低氯血症 [103 mmol/L （110–118）]。凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间在正常范围内。尿液分析显示大量鸟粪石结晶，无蛋白尿 （尿蛋白/肌酐比值 = 0.4）。腹部超声和胸部 X 线片未发现任何异常。利什曼病的间接免疫荧光试验 [酶联免疫吸附测定 （ELISA）] 呈阴性。犬脂肪酶特异性 SNAP 试验 （ELISA） 正常。细针穿刺抽吸肿大的淋巴结显示与浆细胞增生相关的肉芽肿性腺炎。

在全身麻醉下，使用乙酰丙嗪、异丙酚和异氟醚对右前肢尾部和大腿后部进行皮肤活检。从溃疡病灶的边缘和病灶周围的正常皮肤中取出 4 个 6 mm 活检穿刺样本，并按照标准程序用 hemalun 和yosin 染色。

高度怀疑皮肤药物反应。与主人一起对狗在反应时接受的所有外源性物质进行了具体调查。β-内酰胺类药物是目前唯一的疗法。使用 Naranjo 算法药物不良反应概率量表，获得 4 分（满分 13 分）（表 1）。因果关系被认为是可能的。停用 β-内酰胺类药物。

表 1.应用于案例研究的 Naranjo 药物不良反应概率量表。

组织学检查显示严重的广泛多灶性表皮坏死，伴有多灶性表皮脱离和松弛囊泡内的坏死物质（补充 图1A）。注意到溃疡部分扩展到毛囊（补充 图1B）。存在轻微的皮肤炎症。观察到伴有淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞的轻微异质性血管周围皮炎（补充图 1C）。存在一些轻度多灶性室间隔脂膜炎（补充图 1D）。综合组织学发现和临床表现，证实了 TEN 的假设。

在等待细菌培养结果的同时，每天一次以 4 mg/kg（2-4 mg/kg）的马博沙星（Marbocyl®、Vetoquinol、Lure、法国）进行初始静脉内治疗，以预防败血症。仍在全身麻醉下，开始溃疡伤口管理，包括轻柔剃须、精细去除脱落的表皮和用浓缩洗必泰洗发水（Hibiscrub，Regent® medical overseas limited，英国曼彻斯特）消毒。含有多吸收纤维的软粘附敷料、UrgoClean®（Elevate SAS，法国圣罗曼地区）可捕获脱落的残留物并吸收任何渗出物，以及 UrgoTul Absorb®（Elevate SAS，法国圣罗曼地区），可刺激成纤维细胞增殖并确保不粘附，每天更换。引入了高蛋白饮食（Royal Canin Obesity ND，Royal Canin，Aimargues，France）以支持愈合。

到第二天，改善已经很明显，皮肤开始愈合并观察到肉芽组织（补充图 2）。这只狗食欲很好，没有发现消化系统疾病或疼痛。在镇静下每隔一天更换敷料，持续 1 周。皮肤病变的扩大停止，镇痛药逐渐减少。根据就诊后 3 天第 15 天收到的敏感性结果维持马博沙星（图 2）。

2 周后，脚垫和手指愈合。注意到局部腹膜炎 （补充图 3A），伴有深色结痂和化脓性渗出。该病灶的棉签的细胞学检查显示许多中性粒细胞和胞质内球状细菌。细菌培养显示一种耐甲氧西林的 S. pseudintermedius 菌株，仅对夫西地酸、四环素和氯霉素敏感。修改抗生素治疗，多西环素 （Doxyval®， CEVA， Libourne， France） 以推荐剂量 10 mg/kg 每天口服一次。在该国没有局部四环素的情况下，每隔一天将夫西地酸软膏（Forudine®、Dechra、Uldum、Denmark）涂抹在敷料下面的皮肤上，因为腹膜炎很痛，必须限制处理。在远端肢体的尾侧有明显的结痂肉芽组织，但没有注意到渗出（补充 图3B）。兽医和主人每 2 天更换一次敷料。这只狗的体重增加了（9.4 公斤），总体健康状况良好。每天使用保湿霜（Trixera+®，雅漾，法国巴黎）以促进皮肤愈合。维持口服多西环素。

开始使用多西环素 3 周后，改善非常好，远端肢体已完全愈合（图 3A），但在大腿后部（图 3B）和四肢观察到一些硬皮和炎症病变，尤其是爪子周围（图 3C）。在左后足的 II 和 IV 指上观察到甲癣（图 3D）。对后腿尾部结痂病变的印模涂片进行细胞学检查，发现许多中性粒细胞和罕见细菌。维持多西环素治疗。消毒洗发水（Douxo Pyo，CEVA，Libourne，France®）每周开两次处方。保湿霜仍然每天涂抹一次。

图 3.3 周后进行临床检查。沿远端肢体（A）完全愈合，在左大腿后部（B）和四肢观察到硬皮炎性病变，尤其是爪子周围（C）。在左后足（D）的第 II 和第 IV 指观察到甲癣。

七周后，狗的体重为 9.8 公斤，皮肤完全愈合，毛发明显再生（补充图 4）。停用多西环素，并继续每周使用一次抗菌洗发水。在复查中，停药多西环素 2 个月后，狗的身体状况良好，毛发再生几乎完成。

TEN，也称为 ≪Lyell 综合征≫是一种罕见的危及生命的疾病，见于人和动物。该综合征的标志是在重要表面急性发作表皮脱离，伴有相关的全身体征。它必须被视为紧急情况。预后极差，主要是由于连续的脓毒症。在人类中，死亡率高达 30%，长期发病率相当高。根据相对较少的病例报告，动物 TEN 的死亡率非常高。

抗生素药物，尤其是磺胺类药物、青霉素类和头孢菌素类药物最常被定罪。推测病理机制是免疫介导的，涉及细胞毒性 CD8+ T 细胞和自然杀伤 （NK） 细胞激活，针对改变的角质形成细胞。可溶性介质包括 Fas 配体、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、穿孔素、颗粒酶，主要是颗粒溶血素，可导致融合细胞死亡。

SJS 和 TEN 是相关疾病，通过受影响的 BSA 的百分比来区分：<10% 受影响的 BSA 表明 SJS，10-30% 表示 SJS 和 TEN 之间存在重叠，超过 30% 的受影响 BSA 表明 TEN。

TEN 的特征是急性发作的多灶性至全身性紫癜性斑疹或斑片，经常延伸至皮肤粘膜区域。一些病变迅速发展为水疱性/大疱性、坏死性和溃疡性病变，表皮可脱离，假尼科尔斯基征阳性。经常涉及脚垫和手指。疾病的全身体征（嗜睡、抑郁、厌食和发热）、严重疼痛和瘙痒很常见。

在这种情况下，上唇存在色素脱失的局灶性病变，肛周区域大部分溃疡。然而，口腔是一种常见的定位，没有参与其中。扩展非常迅速，最初有超过 30% 的 BSA 受到影响。

鉴别诊断应包括自身免疫性表皮下水疱疾病、意外烧伤、多形性红斑、葡萄球菌中毒性休克综合征以及细菌或病毒感染。

动物的病史和体格检查是诊断的强制性步骤。其他步骤包括询问主人以前的皮肤反应、任何当前的治疗方法：抗生素、营养保健品、驱虫片、非甾体抗炎药以及狗在反应时可能接受的任何外用药物。必须调查任何以前与可疑药物的接触。最后，必须询问业主治疗和病变发展之间的时间。当怀疑有药物反应时，必须立即停用任何当前的外源性物质，除非它代表着严重危及生命的风险。

Naranjo 量表是在人类医学中开发的，旨在帮助标准化所有药物不良反应的因果关系评估，并建立药物与不良事件之间的因果关系。它由 10 个问题组成，回答为“是”、“否”或“不知道”。为每个答案分配不同的分值（−1、0、+1 或 +2）。总分范围从 -4 到 +13;如果分数为 9 或更高，则认为反应是确定的，如果分数为 5-8，则认为是可能的，如果分数为 1-4，则认为反应是可能的，如果分数为 0 或更低，则认为反应是可疑的。其他比例尺可用。没有等价物可以用于狗，但他们的推断是有帮助的。

为了鉴别诊断和怀疑 TEN 后果，获得了胸部 X 光片和腹部超声扫描，以排除继发于可能的脓毒症或葡萄球菌中毒性休克综合征的其他器官损伤。

界面性皮炎伴广泛的全层表皮坏死和轻微的皮肤炎症是典型的组织学特征，但不是 SJS/TEN 的特异性。然而，在某些情况下，不会观察到这一特征，而是一种细胞毒性皮炎，伴有单个角质形成细胞凋亡和表皮多层的沙状体炎，这些体征在组织学上与多形性红斑 （EM） 重叠。在这些情况下，临床医生在区分 EM 和 SJS/TEN 方面起着关键作用。建议进行多次皮肤活检以确认诊断，因为研究表明，高达 25% 的皮肤活检缺乏上皮，因此无法诊断。进行性病变、溃疡边缘或相邻的完整表皮是感兴趣的采样部位。

在我们的案例中，狗到达时处于休克、脱水和极度痛苦的状态。我们的第一步是控制疼痛，补充液体和电解质，并预防败血症。由于怀疑由阿莫西林引起的药物反应，青霉素被撤出并用抗生素代替，这些抗生素较少与皮肤不良反应相关（补充表 1）。持续的患者监测、皮肤护理和疼痛管理维持 15 天。对治疗的反应很快，第二天狗就好转了。这种改善表明 β内酰胺类 可能是皮肤反应的初始触发因素;此外，尽管使用了马硼氟沙星（耐药细菌概况），但狗的状况有所改善，强调了重症监护在管理中的重要性。

根据文献，辅助治疗已被用于抵消 SJS 和 TEN 背后的免疫机制，但在人类医学中，尚未证明糖皮质激素或高剂量人静脉注射免疫球蛋白 （IV Ig） 对生存有益。在许多病例报告和未对照的小型研究中，环孢素 A（CsA）与人类生存获益的增加有关。其作用可能归因于其抑制细胞毒性 T 细胞的能力及其对凋亡通路的作用，从而阻止细胞毒性介质的释放。然而，一项研究表明，该研究的所有三种治疗方案（CsA、IV Ig、支持性治疗）的生存率没有显著差异。现在兽医学需要一项双盲对照研究来确定理想的治疗剂量和持续时间。在兽医学中，这种治疗的成本可能会迅速下降，尤其是在治疗大型犬种时。目前，治疗 SJS/TEN 的理想免疫调节药物仍然难以捉摸。

很难确定候选药物，因为激发试验在道德上是不可接受的，而且因为没有完全验证的药物过敏体外/离体/体内模型。在本案例中，使用表皮坏死松解症药物因果关系算法和 Naranjo 量表分别给出了阿莫西林的 5 分和 4 分，这与可能的因果关系相对应。应谨慎解释这些结果，因为这些算法是为人类开发的，尚未在狗中验证。早期停用动物当时暴露的所有外源性物质（唯一的例外：与突然停用分子相关的急性危及生命的风险）、转诊至专业中心和最佳支持治疗对于成功管理患者至关重要。在人类中，确定致病药物可以将 TEN 患者的死亡几率每天降低 30%。TEN 通常预后不良;尽管早期诊断并且相对容易进入重症监护病房或烧伤病房，但人类的死亡率为 25-35%。

结论

在本案中，狗的病情和皮肤病变的良好改善表明β内酰胺类药物是罪魁祸首。由于从未报道过氟喹诺酮类药物会在狗和猫中产生皮肤药物反应，因此给予马硼沙星以预防败血症。从细菌培养物中分离出对夫西地酸、四环素、氯霉素敏感且对马氧氟沙星耐药的耐甲氧西林伪葡萄球菌。开具多西环素处方，使用夫西地酸软膏进行伤口处理，并维持消毒治疗。尽管使用了马博沙星，但观察到的皮肤改善和良好的一般状况可能是由于重症监护和疼痛管理。本病例说明了快速识别动物任何急性发作的坏死松解和表皮脱离的重要性。药物治疗最常涉及，应自动停止。

文献原文地址

https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science/articles/10.3389/fvets.2021.728901/full