手动碳血液灌流治疗猫美洛昔康毒性和疑似犬布洛芬毒性

体外血液净化 （ECBP） 已成为小动物非甾体抗炎药 （NSAID） 毒性的流行治疗选择。然而，在对小型犬和猫使用 ECBP 时会出现挑战，因为大多数基于机器的 ECBP 平台所需的引物量可能过大，如果不使用血液引物，会导致心血管不稳定。本报告描述了在意外过量后成功使用手动碳血灌流 （MCHP） 来降低猫的血浆美洛昔康水平，以及在疑似摄入布洛芬后将其用于狗。在这两只动物中，MCHP 将 ECBP 所需的回路体积从基于机器的治疗性血浆置换的 125 mL 或间歇性血液透析平台上串联碳血灌流的 104 mL 减少到仅 40-50 mL。在猫中，MCHP 将血浆美洛昔康水平降低了 44%，并且在这两种动物中，在这些宠物中使用 MCHP 具有良好的耐受性和安全性。由于预先存在贫血，猫需要输血，但狗不需要。MCHP 技术简单，可以在任何有碳过滤器和血库资源的医院进行。该技术可能代表了一种合理的替代方案，用于治疗对于常规体外净化方法来说太小的动物的非甾体抗炎药毒性，使用基于机器的平台而不使用血液灌免，或者在没有这些机器的地方。

一只 11 个月大的绝育雄性家毛猫，重 3.5 公斤，被送往三级转诊医院的急诊服务，以评估脱手套损伤。无法获得初始体温，但其他生命体征在正常范围内。经体格检查，发现猫咪中度疼痛，左骨盆肢有大面积脱手套损伤，伤口边缘有皮肤蝇蛆病。其余的体格检查没有异常。

在最初的镇静伤口护理后，这只猫被送进了 ICU。4 第二天，开始美洛昔康治疗 （0.1 mg/kg，SC，q24 h）。初始剂量后约 24 小时，无意中施用了高剂量的美洛昔康 （0.48 mg/kg，SC）。在对猫施用美洛昔康过量后，立即注意到错误，并开始使用法莫替丁 （1.2 mg/kg，IV 然后 CRI 为 0.33 mg/kg/h，IV） 和硫糖铝 （0.17 g/kg，PO，q8 h） 治疗除了先前的治疗。

过量后约 8 小时，选择 ECBP。由于回路体积要求和需要多个单位的血液来启动机器，这只猫被认为对于间歇性血液透析平台上基于机器的 TPE 或碳血液灌流 （CHP） 来说太小了。手动 TPE 被认为太耗时，因此决定尝试 MCHP。为了便于放置中心静脉导管，用乙酰丙嗪（0.026 mg/kg，IV）和异丙酚（5.2 mg/kg，IV 滴定）对猫进行镇静，并使用改良的 Seldinger 技术将 5.5-Fr、8-cm、三腔导管无菌放置在左颈外静脉中。选择了 CHP 色谱柱 （ImmutriX V100 Atlas）（参见文本脚注 2），并通过切割新生儿血液透析回路的一部分线（参见文本脚注 4）并用圣诞树适配器将切割端安装到电路上来创建电路（图 1）。其他电路组件包括两个 53 cm 延长套件、一个 7 cm 延长套件、一个三通旋塞阀、两个公-公适配器和一个 12 mL 注射器（图 1）。12 mL 注射器用于将血液推入回路，通过中心管排出血液，并通过外周静脉导管返回血液，以最大限度地减少通路再循环。色谱柱灌注柱为 40 mL，构建的回路约为 10 mL，整个回路体积约为 50 mL。按照 CHP 色谱柱制造商的说明，用 1 L 0.9% 盐水灌注回路和血液灌流柱，其中含有 5,000 u/L 普通肝素、500 mL 5% 葡萄糖水溶液 （D5W） 和第二升 0.9% 盐水。给予 PET 普通肝素以防止在回路或柱中凝血 （25 u/kg 推注，然后 CRI 为 25 u/kg/h，IV）。用活化凝血时间 （ACT） 监测抗凝并滴定以维持 200-300 秒 （正常 <120 秒） 的 ACT。在整个 MCHP 中，监测心电图、血压、心动和呼吸频率，以及电解质、血糖、PCV 和 TS（表 1）。在 MCHP 治疗之前，猫的血细胞比容较低 （表 1），因此在治疗前、治疗中和治疗后 4 小时内输注一个单位的类型匹配的浓缩红细胞 （9.3 mL/kg，IV）。

图 1.猫手动碳血流的电路设置（案例 1）。（A） 案例 1 的电路设置。A，53 cm IV 延长线;B， 公-公接头;C， 采油树适配器;D， 血液透析回路的切割部分;E，AimaLogic V100 Atlas 血液灌流柱;F，7 cm IV 延长线;G， 三通旋塞阀。（B） 接受手动碳血灌流的猫。将 12 mL 注射器连接到旋塞阀上，以手动从中心管中抽出血液，推动血液灌流柱，并通过外周静脉导管返回血液，以尽量减少通路再循环。

表 1.在病例 1 中，在建议的 MCHP 治疗第 3 天之前、期间和之后出现静脉血气结果。

在 60 分钟的治疗期间，总共处理了 1,171 mL 血液，或大约 5.5 个血容量，平均血流率约为 19.5 mL/min。通过计算用于将血液推入机器的注射器数量来测量处理的血容量。治疗结束时，用 60 mL 0.9% 生理盐水冲洗回路，使血液回流给宠物。注意到短暂的高血糖和轻度低钙血症（表 1），但猫在临床上不受这些紊乱的影响，并且在治疗完成后 1 小时内无需干预即可消退。输血完成后，他的贫血有所改善（表 1）。

治疗后，停用美洛昔康，患者维持静脉输液治疗 （LRS，2.5 mL/kg/h，IV）、法莫替丁 （0.33 mg/kg/h，IV，CRI） 和硫糖铝 （0.17 g/kg，PO，q8 h）。他继续住院几天，以继续进行伤口管理和监测。法莫替丁和硫糖铝治疗分别在 MCHP 后约 36 小时和 5 天停止。注意到这只猫在 MCHP 后 5 天出现进行性贫血（表 2），怀疑是继发于其大伤口的慢性损失。输注第二个单位的浓缩红细胞 （10.8 mL/kg， IV） 以改善氧气输送和伤口愈合。在治疗的第 13 天，猫接受了部分伤口闭合。这只猫在入院后 14 天和 MCHP 后 12 天出院。没有开出治疗美洛昔康中毒的其他药物回家。在接下来的几周内，为了伤口护理的随访中，没有进行重复血液检查以评估肾功能。然而，这只猫仍然没有出现 NSAID 中毒的症状，并且似乎没有 MCHP 治疗的不良反应。

表 2.案例 1 中 MCHP 之前、期间和之后的系列实验室值。

在 MCHP 处理前后以及 MCHP 后 12 小时和 24 小时，从血液灌流柱前的中心线获得血浆样品，用于通过高效液相色谱法5定量美洛昔康（表 3）。将血样采集到锂肝素血管中并离心，肝素化血浆在提交前储存在 -80°C 下。使用以下公式计算间隙：Kp=V×ln(C0/Cend)/t×BW

表 3.案例 1 中 MCHP 前后的血浆美洛昔康浓度。

其中 Kp 是美洛昔康的血浆清除率 （mL/kg/min）;V 是美洛昔康的总分布体积 （mLs）;C0 是初始血清浓度 （μg/mL）;C端为最终血清浓度 （μg/mL）;t 是持续时间 （min）;BW 是患者体重 （kg）。MCHP 将这只猫的血浆美洛昔康浓度降低了 44.4%，并提供 2.65 mL/kg/min 的血浆清除率（表 3）。

一只体重 2.61 公斤的 1 岁绝育雌性混种犬被送往三级转诊医院急诊和重症监护服务的卫星诊所，可能在就诊前 4-5 小时内摄入约 50,200 毫克布洛芬片剂。这只宠物的最大可能摄入量为 3,703 mg/kg。业主试图在家中用过氧化氢催吐，但没有成功。没有明显的既往病史报告。在到诊所就诊时，狗的生命体征正常，体格检查无异常。进行了血气分析，监测 PCV 和 TS 并显示轻度高乳酸血症，但其他方面无明显症状（表4）。用阿扑吗啡 （0.03 mg/kg， IV） 诱导呕吐，宠物呕吐出棕色部分消化的食物和塑料片，但没有发现明显的片剂。她服用了 maropitant （1 mg/kg， IV） 和不含山梨醇6 的活性炭 （10 mL/kg， PO）。由于担心可能大量摄入和严重的非甾体抗炎药毒性，这只狗被转诊到三级转诊医院的主院区接受进一步护理。

表 4.在案例 2 中建议的 MCHP 之前、期间和之后的血气值。

在到主医院就诊时，这只狗有轻度心动过速（心率 180 次/分），但她的其他生命体征正常，体格检查无异常。她接受了 maropitant （1 mg/kg， IV）、IV 液体治疗 （LRS， 2.9 mL/kg/h）、泮托拉唑 （1 mg/kg， IV， q12 h） 和 IV ILE 治疗 （1.5 mL/kg 推注，然后 CRI 为 0.25 mL/kg/min，持续 60 min）。来自家中的另外两只较大的狗接受了基于机器的 TPE 治疗，由于这些药物的高蛋白质结合，这是作者所在机构对 NSAID 毒性的护理标准（如果有）。在 ILE 给药期间，决定尝试对这只狗进行 ECBP，因为即使摄入一片 （76 mg/kg） 也会产生潜在的毒性作用。ILE 已停产;未记录给药总量。与前一种情况类似，由于体型小，这只狗不被认为是基于机器的 TPE 的好人选。考虑使用手动 TPE，但由于完成治疗所需的时间长而被拒绝。由于担心患者体型小，拒绝使用基于机器的 CHP，而 MCHP 则由于需要小的电路体积而被选中。

为了便于放置中心静脉导管，用布托啡诺 （0.2 mg/kg， IV） 和右美托咪定 （2 mcg/kg， IV） 对狗进行镇静。通过改良的 Seldinger 技术将一根 5.5Fr x 8 cm 的三腔导管放置在右颈静脉中。选择一根 CHP 色谱柱 （ImmutriX v100 Atlas），并使用三个 53 cm IV 扩展装置、一个旋塞阀、一个 12 mL 注射器和两个公对公适配器创建一个回路（图 2）。色谱柱灌注体积为 40 mL，回路体积约为 8 mL，包括色谱柱在内的整个回路体积约为 48 mL。回路已启动，并以与病例 1 中的猫相同的方式提供和监测抗凝剂。使用连接到旋塞阀的 12 mL 注射器将血液推入回路，使用白色端口进行通路，使用棕色端口进行血液回流，以最大限度地减少通路再循环。在治疗期间，通过额外的右美托咪定推注 （2 mcg/kg，IV） 和布托啡诺 CRI （0.2 mg/kg/h） 维持镇静。在整个 MCHP 中，监测心电图、血压、心态和呼吸频率。她的电解质、血糖和 PCV 也以与病例 1 相同的方式进行监测（表 4）。

图 2.狗手动碳血流的电路设置（案例 2）。（A） 案例 2 中的电路设置。A，53 cm IV 延长套件;B， 公-公接头;C，AimaLogic。V100 Atlas 血液灌流柱;D，三通旋塞阀。延长装置的公鲁尔锁端连接到色谱柱静脉侧的 DIN，延长装置的另一端通过公-公适配器连接到中心静脉导管。使用空气释放端口而不是接入或动脉 DIN 连接，因为这是作者所在机构以前使用电路的方式。对血流和色谱柱吸附的影响尚不清楚。在未来的情况下，可以使用门禁 DIN 连接来防止这种不确定性。（B） 接受手动碳血灌流的狗。将 12 mL 注射器连接到旋塞阀，以手动从中心线更远端的白色端口抽出血液，推动血液灌流柱，并通过更近端的棕色端口返回血液，以尽量减少通路再循环。

患者在 MCHP 期间出现短暂性高血压、低血压、轻度低体温和反流。提供主动加温以纠正体温过低。减慢血流速率和给予晶体液推注 （LRS， 10 mL/kg， IV） 后，低血压消退。在反流时观察到中度低钙血症，并通过单次推注 0.5 mL/kg 葡萄糖酸钙 IV 纠正，以 1：1 稀释，并在 10-15 分钟内给药。PET 还给予昂丹司琼 （0.5 mg/kg，IV）。以 12 mL 等分试样提供连续流速，持续 90 分钟。估计处理的血容量为 4,320 mL 或 18 个血容量。在 90 分钟治疗结束时，用 60 mL 0.9% 无菌盐水冲洗设备，使血液回流给宠物。会议结束后，重复静脉血气分析和 PCV/TS （表4）。患者再次反流，并重复服用先前剂量的昂丹司琼和 maropitant。由于持续性肉眼脂质血症，治疗后未继续 ILE 治疗。

治疗后，患者维持静脉输液（LRS，2.9 mL/kg/h，IV）、N-乙酰半胱氨酸（140 mg/kg 推注，然后 70 mg/kg，IV，q6 h）、泮托拉唑（1 mg/kg，IV，q12 h）、maropitant（1 mg/kg，IV，q2 h）、昂丹司琼（0.5 mg/kg，IV，q8 h）、考来烯胺（2 g，PO，q8 h）和甲氧氯普胺 CRI（2 mg/kg/天， 在医院监测狗是否有 NSAID 中毒的迹象。未发现胃肠道副作用。第二天进行血清化学检查，未显示 AKI 或肝毒性的证据（表 5）。她被开具兰索拉唑 （1 mg/kg， PO， q12 h） 在家中再给药 5 天，并在入院后第二天出院由主人照顾。据报道，在出院后 24 小时的随访中，这只狗表现良好，没有出现 NSAID 毒性或与 MCHP 治疗相关的不良反应的外在迹象。

表 5.病例 2 中 MCHP 后 24 小时的血清化学值。

在 MCHP 处理之前和之后，获得与案例 1 类似的血浆样品，并通过高效液相色谱法提交布洛芬定量。两个样品均低于检测限。